Requisitos, servicios y beneficios del Programa de Salud del WTC
El Programa de Salud del WTC, un programa de beneficios de atenci車n m谷dica limitados, proporciona servicios como los descritos a continuaci車n.
Los sobrevivientes elegibles para las pruebas de detecci車n que est谷n inscritos reciben lo siguiente:
- Una 迆nica evaluaci車n inicial de la salud
- Si en la evaluaci車n inicial de salud no se certifica una afecci車n y el sobreviviente quiere que le hagan una evaluaci車n adicional en el futuro por una nueva afecci車n posiblemente relacionada con el WTC, deber芍 pagar por cuenta propia o usar su seguro primario para que un m谷dico del Programa de Salud del WTC le haga la evaluaci車n de salud.
El personal de respuesta y los sobrevivientes de elegibilidad certificada (sobrevivientes con una afecci車n relacionada con el WTC certificada) reciben:
- ex芍menes anuales de monitoreo,
- tratamiento m谷dico y de salud mental para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas, y
- servicios de asesoramiento sobre los beneficios.
Hay pruebas de detecci車n de c芍ncer disponibles para todos los miembros del Programa de Salud del WTC (excepto los familiares del personal del FDNY) que cumplan con los criterios de edad y factores de riesgo indicados en las directrices del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE. UU.
Los servicios se proveen a trav谷s de los Centros Cl赤nicos de Excelencia (CCE, por sus siglas en ingl谷s) en el 芍rea metropolitana de Nueva York o mediante la Red Nacional de Proveedores (NPN, por sus siglas en ingl谷s). El director del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), que ha sido designado administrador del Programa de Salud del WTC determina la elegibilidad para la inscripci車n y certifica la afecci車n de un miembro inscrito para obtener tratamiento.
Afecciones relacionadas con el WTC
La Ley de Salud y Compensaci車n del 9/11 James Zadroga (Zadroga Act), que en el 2010 estableci車 el Programa de Salud del WTC, design車 la lista original de afecciones relacionadas con el WTC (la Lista) cubiertas para obtener tratamiento (secciones 3312(a)(3) y 3322(b) de la Ley del Servicio de Salud P迆blica). El administrador del Programa de Salud del WTC puede agregar afecciones a esta lista a trav谷s del proceso normativo. Hay m芍s informaci車n sobre las afecciones cubiertas en www.cdc.gov/wtc/conditions.html.
Monitoreo y tratamiento
El Programa de Salud del WTC proporciona monitoreo m谷dico anual para el personal de respuesta inscrito. Los sobrevivientes reciben monitoreo m谷dico anual si tienen afecciones relacionadas con el WTC certificadas, y se les denomina sobrevivientes de elegibilidad certificada. El monitoreo m谷dico busca detectar s赤ntomas y enfermedades que puedan estar relacionados con el WTC, e incluye un examen f赤sico, pruebas respiratorias, una evaluaci車n de salud mental, evaluaci車n de la exposici車n, an芍lisis de sangre y orina de rutina (esto no incluye pruebas de detecci車n de drogas ni del VIH), y remisiones para tratamiento, si fuera necesario. El personal de respuesta elegible y los sobrevivientes de elegibilidad certificada, incluidos aquellos que cumpl赤an los requisitos en programas previos, recibir芍n estos beneficios de monitoreo y tratamiento m谷dicamente necesarios para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas y ciertas afecciones que est谷n m谷dicamente vinculadas.
Si un m谷dico del Programa de Salud del WTC determina que un miembro tiene una afecci車n relacionada con el WTC con base en la evaluaci車n de salud inicial o de un examen de monitoreo m谷dico, el administrador del Programa debe primero certificar la afecci車n para que tenga cobertura y aprobar el tratamiento que se provea. El tratamiento cubierto es para afecciones relacionadas con el WTC certificadas y ciertas afecciones m谷dicamente asociadas a aquellas relacionadas con el WTC certificadas. El tratamiento para una afecci車n relacionada con el WTC certificada lo debe dar un proveedor afiliado al Programa de Salud del WTC.
Los miembros no est芍n obligados a usar estos servicios y beneficios. Los miembros pueden dejar de participar en el Programa de Salud del WTC en cualquier momento, sin ninguna consecuencia econ車mica ni de otro tipo, aparte de la p谷rdida de los servicios del Programa.
Beneficios de farmacia
Los miembros tienen derecho a beneficios de farmacia para las afecciones relacionadas con el WTC o m谷dicamente asociadas a estas. El Programa de Salud del WTC tiene contratos con uno o m芍s proveedores farmac谷uticos y, a discreci車n, puede cambiarlos en cualquier momento.
Pago de los servicios
El Programa de Salud del WTC cubrir芍 el costo de la atenci車n m谷dicamente necesaria de los proveedores del Programa para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas y coordinar芍 el pago con cualquier otro plan de atenci車n m谷dica privado o p迆blico (p. ej., Medicare).
Para el personal de respuesta, el Programa es el primer responsable de pago de todas las visitas de monitoreo m谷dico y del tratamiento, el que paga por todos los servicios recibidos a trav谷s del Programa, a menos que el miembro del personal de respuesta ya tenga un caso con el seguro de compensaci車n de trabajadores por las afecciones certificadas. Si hay un caso con el seguro de compensaci車n por una afecci車n relacionada con el WTC certificada, el primer responsable del pago ser芍 el fondo de compensaci車n de trabajadores. El Programa de Salud del WTC deber芍 reducir o recuperar el pago del tratamiento de una afecci車n relacionada con el WTC en el caso de que est谷 cubierta por un plan de compensaci車n laboral u otro plan similar de indemnizaci車n por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Para los miembros del personal de respuesta que est谷n recibiendo tratamiento en virtud del Programa para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas, relacionadas con el trabajo y que no reciban compensaci車n a trabajadores por esa afecci車n, el Programa de Salud del WTC es el primer responsable del pago.
Para los sobrevivientes, el Programa paga el costo total de las evaluaciones de salud iniciales y, si tienen elegibilidad certificada, los ex芍menes anuales de monitoreo. Para el tratamiento de una afecci車n relacionada con el WTC certificada, el Programa es el responsable de pago secundario. Esto significa que el Programa primero le enviar芍 la factura al seguro privado del sobreviviente y despu谷s a cualquier seguro de salud p迆blica (p. ej., Medicare o Medicaid). Una vez que los otros proveedores de seguro m谷dico hayan pagado, el Programa pagar芍 el monto restante. Si un sobreviviente tiene una afecci車n relacionada con el WTC que est芍 relacionada con el trabajo y ha presentado un reclamo al seguro de compensaci車n de trabajadores, el Programa pagar芍 inicialmente y luego buscar芍 recuperar los fondos ya sea trav谷s de la compa?赤a del seguro de compensaci車n de trabajadores o del acuerdo conciliatorio, seg迆n corresponda.
El Programa puede compartir la informaci車n de salud protegida del miembro o su informaci車n personal de identificaci車n (p. ej., registros m谷dicos) con estos pagadores potenciales para efectos de rembolso. Adem芍s, el Programa de Salud del WTC puede intercambiar informaci車n de salud protegida o informaci車n de identificaci車n personal con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, y con contratistas del Programa de Salud del WTC para efectos de pago.
Tenga en cuenta lo siguiente: el Programa de Salud del WTC no es un sustituto del seguro m谷dico personal. El Programa de Salud del WTC es un programa de beneficios de atenci車n m谷dica limitados y solamente provee tratamiento para las afecciones relacionadas con el WTC certificadas. El Programa no provee la gama completa de la atenci車n de salud general y no es un sustituto de las visitas del miembro a su m谷dico de atenci車n primaria u otro proveedor de atenci車n de salud.
Participar en el Programa de Salud del WTC no les impide ver a su m谷dico personal ni obtener evaluaciones m谷dicas o alg迆n tratamiento de otro proveedor pagando por su propia cuenta. Los miembros del personal de respuesta y los sobrevivientes son responsables de obtener las evaluaciones de seguimiento necesarias y el tratamiento, por cuenta propia, para cualquier afecci車n que no se haya determinado que est谷 relacionada con el WTC o que no haya recibido autorizaci車n del proveedor del Programa de Salud del WTC y del Programa.
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en ingl谷s), tambi谷n conocida como Obamacare, entr車 en vigencia el 1 de enero del 2014. La ACA exige que todas las personas mantengan una cobertura de atenci車n m谷dica esencial m赤nima, si no cuentan con una exenci車n de este requisito aprobada. La Ley Zadroga exige que los miembros del Programa cumplan los requisitos de la ACA a partir del 1 de julio del 2014.
Por favor comun赤quese con un asesor (o navegador) especialmente capacitado en la ACA para obtener ayuda directa sobre c車mo seleccionar la opci車n que sea adecuada para usted y qu谷 hacer:
- puede contactar a un asesor sobre la ACA a nivel federal llamando al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325) disponible las 24 horas del d赤a, los siete d赤as de la semana (excepto los feriados); o
- puede contactar a un asesor sobre la ACA en el estado de Nueva York llamando al 1-855-355-5777 (TTY: 1-800-662-1220) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. y los s芍bados de 9 a. m. a 1 p. m.); u
- obtenga ayuda local, o encuentre a un agente o corredor que lo asista cuando necesiten en
Tambi谷n puede obtener informaci車n en el sitio web del Gobierno federal sobre la ACA en y en el sitio web del estado de Nueva York sobre la ACA en.
Solicitudes
El Programa de Salud del WTC evaluar芍 las solicitudes por orden de recepci車n.
Lista de sospechosos de terrorismo
La Ley Zadroga requiere que el administrador del Programa de Salud del WTC determine si un solicitante est芍 en la Base de Datos de Detecci車n de Terroristas (m芍s com迆nmente conocida como ※lista de sospechosos de terrorismo§) antes de la inscripci車n. El administrador del Programa de Salud del WTC consultar芍 con el Departamento de Justicia para determinar si un solicitante est芍 en la lista de sospechosos de terrorismo. Las personas que est谷n en esa lista no cumplen con los requisitos para inscribirse en el Programa de Salud del WTC. Esto tambi谷n se aplica a los miembros del personal de respuesta o sobrevivientes que eran elegibles para obtener tratamiento y beneficios en virtud de programas del WTC anteriores. Hay m芍s informaci車n sobre la lista de sospechosos de terrorismo disponible en www.fbi.gov/about/leadership-and-structure/national-security-branch/tsc .
Toda divulgaci車n de informaci車n de identificaci車n personal al Departamento de Justicia se limitar芍 a la informaci車n que sea necesaria para determinar si la persona est芍 o no en la lista de sospechosos de terrorismo. La informaci車n de identificaci車n personal se destruir芍 o devolver芍 al Programa de Salud del WTC una vez que se establezca que la persona no est芍 en la lista de sospechosos de terrorismo.
Proceso de apelaci車n
Los miembros tienen derecho a apelar las decisiones del administrador del Programa de Salud del WTC (el administrador) con respecto a su inscripci車n, certificaci車n de afecciones, y la prestaci車n de tratamiento y beneficios. Una persona o su representante designado pueden apelar la decisi車n por escrito dentro de los 120 d赤as posteriores a la fecha de la carta de la decisi車n sobre la inscripci車n. La apelaci車n deber芍 incluir las razones por las que el miembro cree que la decisi車n del administrador es incorrecta, entre otros requisitos. Son inv芍lidas las apelaciones de las pol赤ticas del Programa, las regulaciones o la ley. Tenga en cuenta lo siguiente: los miembros no tienen derecho a apelar la determinaci車n por parte de un proveedor del Programa de que una afecci車n no cumple con los criterios para la certificaci車n y por lo tanto no se presentar芍 la solicitud de certificaci車n.
Una vez recibida la solicitud de una apelaci車n v芍lida, el administrador designar芍 a un funcionario federal, que sea independiente del Programa para que revise el caso y haga una recomendaci車n. El funcionario federal podr赤a considerar informaci車n que no se haya presentado previamente con la aplicaci車n ni haya sido considerada por el Programa de Salud del WTC. El administrador revisar芍 la recomendaci車n del funcionario federal y tomar芍 una decisi車n final sobre la apelaci車n.
El administrador podr芍 reabrir y reconsiderar una denegaci車n en cualquier momento. Una apelaci車n relacionada con una denegaci車n de la inscripci車n basada en informaci車n de la lista de sospechosos de terrorismo se delegar芍 a la agencia federal adecuada.
Fondo de Compensaci車n para V赤ctimas del 11 de Septiembre
El Fondo de Compensaci車n para V赤ctimas del 11 de Septiembre (VCF, por sus siglas en ingl谷s) provee una compensaci車n econ車mica a las personas (o a un representante personal de una persona fallecida) que estuvieron presentes en el World Trade Center o en la zona de exposici車n de NYC (), el sitio donde se estrell車 el avi車n en el Pent芍gono, o el sitio donde se estrell車 el avi車n en Shanksville, Pensilvania, en alg迆n momento entre el 11 de septiembre del 2001 y el 30 de mayo del 2002, y que desde entonces recibieron un diagn車stico de una enfermedad f赤sica relacionada con el 9/11. El VCF no indemniza por afecciones de salud mental y no hace distinci車n entre el personal de respuesta y los sobrevivientes.
El VCF es administrado por el Departamento de Justicia y es un programa federal aparte en virtud de la Ley Zadroga. La inscripci車n en el Programa de Salud del WTC no lo registra autom芍ticamente en el VCF. Visite el sitio web del VCF para obtener m芍s informaci車n en o llame al 1-855-885-1555.
Los miembros del personal de respuesta o sobrevivientes que hayan solicitado beneficios del Programa de Salud del WTC tambi谷n pueden solicitar beneficios del VCF. Este fondo requiere que las personas que soliciten inscripci車n en el Programa firmen un formulario de autorizaci車n que permita que el Departamento de Justicia comparta informaci車n de salud protegida o informaci車n de identificaci車n personal (incluidos registros m谷dicos) a entidades tales como el Programa de Salud del WTC. Por lo tanto, el Programa de Salud del WTC podr赤a divulgar informaci車n de salud protegida o informaci車n de identificaci車n personal al VCF, si un solicitante de beneficios del VCF tambi谷n es miembro del Programa de Salud del WTC.
El VCF tambi谷n puede solicitar informaci車n al Programa de Salud del WTC acerca de las afecciones del miembro relacionadas con el WTC certificadas y el tratamiento, o sobre toda certificaci車n o solicitud de certificaci車n del Programa por las afecciones del miembro relacionadas con el WTC y sobre su elegibilidad para recibir tratamiento.
Es posible que la informaci車n relacionada con los costos y pagos para el tratamiento de un miembro del Programa de Salud del WTC tambi谷n se comparta con el VCF. La indemnizaci車n compensatoria del VCF puede reducirse por el costo del tratamiento que la persona reciba o tenga derecho a recibir, incluso a trav谷s del Programa de Salud del WTC.
Centros Cl赤nicos de Excelencia
El Programa de Salud del WTC tiene contratos con los Centros Cl赤nicos de Excelencia (CCE, por sus siglas en ingl谷s) para proporcionar a los miembros elegibles evaluaciones de salud iniciales, monitoreo m谷dico, tratamiento y otros servicios. En cumplimiento de la Ley Zadroga, los CCE tambi谷n recolectan y reportan informaci車n, incluidos datos acerca de reclamaciones m谷dicas, a los centros de datos del Programa de Salud del WTC.
Centros de datos
De acuerdo con la Ley Zadroga, el Programa de Salud del WTC tiene contratos con centros de datos para hacer lo siguiente:
- recibir, analizar y reportar los datos recolectados de los CCE y de la Red Nacional de Proveedores (NPN) al Programa de Salud del WTC;
- crear protocolos para la evaluaci車n de salud inicial, el monitoreo m谷dico y el tratamiento de las afecciones relacionadas con el WTC;
- coordinar las actividades de alcance de los CCE;
- establecer los criterios para otorgar credenciales a proveedores m谷dicos participantes en la NPN (ver a continuaci車n);
- del Programa de Salud del WTC; y
- reunirse peri車dicamente con los CCE para obtener opiniones acerca del an芍lisis y reporte de datos, y sobre la creaci車n de protocolos para el control, la evaluaci車n de salud inicial y el tratamiento.
Red Nacional de Proveedores
El Programa de Salud del WTC tiene contratos con una Red Nacional de Proveedores (NPN) para proporcionar evaluaciones iniciales de salud, monitoreo m谷dico, tratamiento y otros beneficios a los miembros que residan en zonas que est谷n fuera del 芍rea metropolitana de Nueva York. Estas personas pueden optar por recibir los beneficios del Programa de Salud del WTC de un CCE. Los proveedores de la NPN deben poseer las calificaciones establecidas por los centros de datos. De manera similar a los CCE, la Red Nacional de Proveedores recolecta y reporta datos, incluidos aquellos sobre reclamaciones, a los centros de datos.
Representantes designados
Los miembros del personal de respuesta y los sobrevivientes pueden designar a una persona para que act迆e en su nombre y represente sus intereses administrativos en el Programa de Salud del WTC. Un representante designado puede proporcionar y obtener informaci車n personal con respecto a su solicitud para el Programa de Salud del WTC, sus beneficios y su membres赤a en el Programa. Un representante designado tambi谷n puede hacerle un pedido o darle indicaciones al Programa sobre su elegibilidad, la certificaci車n o cualquier otro asunto administrativo del Programa de Salud del WTC, incluidas las apelaciones.
Cualquier persona (no un grupo ni una firma) puede ser un representante designado si sus servicios como representante designado no violan ninguna disposici車n legal aplicable. Los miembros solo pueden tener un (1) representante designado a la vez. Un padre o tutor legal puede actuar en nombre de un menor que busque servicios de monitoreo m谷dico o tratamiento conforme al Programa de Salud del WTC.
Al designar a un representante, usted est芍 autorizando al Programa de Salud del WTC a revelar su informaci車n personal a esa persona y autorizando a esa persona a que sirva como su representante en todas las cuestiones pertinentes a su membres赤a en el Programa de Salud del WTC; tambi谷n la autoriza a recibir y a proporcionar informaci車n relacionada con su membres赤a y participaci車n en el Programa, incluidas copias de evidencia m谷dica y objetiva contenida en sus registros para el Programa. Sin embargo, es posible que esta persona no pueda tomar decisiones relacionadas con la atenci車n m谷dica (p. ej., de tratamiento) por usted.
Tenga en cuenta lo siguiente: toda obligaci車n que tenga el Programa de Salud del WTC de informarle algo por escrito quedar芍 cumplida si la notificaci車n es enviada al representante designado. Por lo general, el Programa de Salud del WTC no acepta poderes legales para asuntos administrativos. Esto incluye firmar o presentar solicitudes a nombre de una persona, firmar formularios de designaci車n de representantes a nombre de una persona y otras interacciones con el Programa a nombre de una persona.
Para designar a un representante, un miembro debe llenar y presentar un formulario de designaci車n de representante y un formulario de autorizaci車n del representante designado para efectos de la HIPAA para el Programa. Puede obtener m芍s informaci車n y los formularios en www.cdc.gov/wtc/designated_representative.html o llamando al 1-888-982-4748.
Comportamiento disruptivo y abusivo
El Programa de Salud del WTC cree que todas las personas tienen derecho a un entorno de trabajo seguro. No se tolerar芍 el comportamiento disruptivo o abusivo de un solicitante o miembro del Programa de Salud del WTC dirigido hacia un establecimiento o personal afiliado al Programa (p. ej., un CCE, la NPN, proveedores o personal).
abuso verbal o f赤sico), lenguaje grosero o vulgar (como insultar o gritar), tirar o golpear objetos, acosar o asediar, ocultar o usar un arma, o adoptar comportamientos delictivos.
Seg迆n sean las circunstancias particulares, a los miembros que adopten tales comportamientos, el CCE o el proveedor de la NPN podr赤an suspenderles su atenci車n; se les podr赤a exigir que firmen un acuerdo de comportamiento que detalle lo que se espera de ellos para recibir atenci車n de su proveedor; se les podr赤a exigir que se transfieran a otro proveedor del CCE o de la NPN; o les podr赤an aplicar otras medidas apropiadas, como involucrar a las fuerzas del orden p迆blico si fuera necesario.
El Programa se esfuerza por brindar atenci車n compasiva de alta calidad para las necesidades de salud de sus miembros, relacionadas con el WTC. El comportamiento disruptivo o abusivo, sin embargo, puede afectar la capacidad del Programa para proporcionarles beneficios de manera oportuna.
Sanciones
Si un miembro del personal de respuesta o sobreviviente a sabiendas proporciona informaci車n falsa al Programa de Salud del WTC, incluso en la solicitud de inscripci車n, esa persona podr赤a ser objeto de una multa o encarcelamiento de no m芍s de cinco a?os.
Para obtener m芍s informaci車n acerca del Programa de Salud del WTC, por favor rem赤tase al estatuto de autorizaci車n y a las regulaciones federales (ver el T赤tulo XXXIII de la Ley del Servicio de Salud P迆blica, el T赤tulo 42, secciones 300mm - 300mm-61 del U.S.C.; la Parte 88 del T赤tulo 42 del C.F.R.). Hay enlaces al estatuto y a las regulaciones federales en www.cdc.gov/wtc/laws.html.